Prohlášení o bezdlužnosti vůči veřejné správě a zdravotním pojišťovnám

Osoba, která prohlášení vydává: 

Jméno/Název:	 …………….………………………………………………………………………………………………
Adresa/ Sídlo:	 …………………………………………………………….………………………………………………
Kontaktní tel.:	 ………………………   e-mail: ……………………………………………………………………..
IČ/DIČ:	 ……………………………………..

Název projektu: ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….

Název a číslo programu: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….….

Prohlašuji, že ke dni …………………………… (datum podání žádosti o projekt) nemám žádné závazky vůči orgánům státní správy, samosprávy a zdravotním pojišťovnám po lhůtě splatnosti (zejména daňové nedoplatky a penále, nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, odvody za porušení rozpočtové kázně, atd.), či další nevypořádané finanční závazky z jiných projektů spolufinancovaných ze státního rozpočtu, veřejných rozpočtů, státních fondů, ze strukturálních fondů EU nebo Fondu soudržnosti EU vůči orgánům, které prostředky poskytují.

V …………………………………… dne:……………………………………………….

Jméno statutárního zástupce žádajícího subjektu: ……………………………………

Podpis: ………………………………….